1. Encontros marcados?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

2. Pagar suas prestações na data certa?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

3. Onde deixa suas coisas?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

4. Dar recados?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

5. Tarefas assumidas há muito tempo?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

6. Apagar a chama do fogão?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

7. Aniversários de parentes?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

8. Nomes de pessoas conhecidas ou de famosos?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

9. Nomes de ruas?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

10. Fatos recentes, como o que comeu no café da manhã, por exemplo?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

11. Onde guardou os óculos ou a carteira?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

Durante uma conversa, você...

12. Chega a um lugar e não saber o que deve fazer?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

13. Vai ao supermercado e não sabe o que comprar?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

14. Repete uma história ou uma piada?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

15.Tem uma palavra na "ponta da língua", mas não é capaz de lembrar-se dela?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

16. Esquece o que está falando durante uma conversa?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

17. Esquece detalhes importantes, tornando a narrativa confusa?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

Tem dificuldade para...

18. Aprender coisas novas, como regras de um jogo ou instruções de uso de novos aparelhos eletrônicos?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

19.Encontrar o caminho para ir a lugares conhecidos?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

20.Mudar caminhos habituais quando há trânsito ou desvios?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

21.Retomar o que estava fazendo antes de ser interrompido?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

22.Planejar os afazeres do dia, deixando tempo suficiente para tudo?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre

23.Entender os manuais de eletrodomésticos?
Raramente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre